Приложение

Приложение
к приказу министерства
природных ресурсов, экологии и
имущественных отношений
Оренбургской области
от 04.07.2017 N 449

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
по предоставлению права пользования
участком недр местного значения
для геологического изучения
в целях поисков и оценки
месторождений подземных вод

Министерство природных ресурсов, экологии

и имущественных отношений

Оренбургской области

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды

Заявитель ____________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя)

просит предоставить право пользования недрами для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений подземных вод

_____________________________________________________________

(наименование участка недр)

для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, технологического обеспечения водой объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения (нужное подчеркнуть)

Административное расположение участка недр ____________________

_____________________________________________________________

Площадь участка недр ________________________________________

Географические координаты участка недр ________________________

Географические координаты водозаборных скважин _______________

_____________________________________________________________

Источник финансирования работ ________________________________

_____________________________________________________________

(собственные средства, привлеченные средства, средства федерального/областного бюджета)

Почтовый адрес заявителя _____________________________________

_____________________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _____________________________

Телефон, факс заявителя ______________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон _____________________________

_____________________________________________________________

К заявке

прилагаются: ________________________________________________

(опись документов прилагаемых к заявке)

Приложение: на ___ листах.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя,

печать (при наличии печати)