Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

От ____________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт гражданина России: _____________

_______________________________________

Выдан: ________________________________

_______________________________________

Проживающего(ей) по адресу: ____________

_______________________________________

Заявление N ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Компенсация произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия"

Прошу назначить МСП "Компенсация произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 26.03.2007 N 117-п "Об утверждении положений о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла, жертвам политических репрессий", на основании категории: "Лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденное орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны", "Реабилитированные лица".

Прошу перечислять выплату: ___________________________________

_____________________________________________________________

(наименование банка, N счета)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _____________ 20___ г.

________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности)
		лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги)
		через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

Документы принял:

"___" _________ 2016 г.
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)