Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Сведения о заявителе:

____________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

____________________________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________

(вид документа)

_____________________ _______________________________

(серия, номер)

____________________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

Сведения о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________

ИНН ________________________________________________

Контактная информация

тел. ________________________________________________

эл. почта ____________________________________________

адрес места нахождения (регистрации)

____________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

Наименование объекта ________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа __________________________________________

адрес объекта _______________________________________________

____________________________________________________________

(адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса, при наличии)

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером ____________

____________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии)

При этом сообщаю, что строительство осуществлялось на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от ____________________ N ___________________________________,

утвержденного _______________________________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________ N ___________________________________,

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________ N ___________________________________,

Заключение органа государственного строительного надзора:

от ____________________ N ___________________________________,

утвержденного распоряжением от ____________ N _______________,

Заключение федерального государственного экологического надзора

от ____________________ N ____________________ (при наличии)

Право пользования землей закреплено __________________________

____________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Технический план объекта капитального строительства (обязательно предоставляется подлинник документа на бумажном носителе и в форме электронного документа в ХМL-формате, заверенного усиленной электронной подписью кадастрового инженера)

от _________________________________________________________

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось

____________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы производились в соответствии с договором:

от "___________" 20___ г. N ___________________________________

____________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______

____________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "______________" ___________ г. N __________________________

Строительный контроль в соответствии договором от "________ "__________ г.

N _________________________________________________________

осуществлялся _____________________________________________

____________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) ___________________________________________

Протяженность: ______________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

____________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

____________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

____________________________________________________________

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Для направления информации в органы местного самоуправления муниципальных образований в соответствии с требованиями ст. 56 Градостроительного кодекса РФ обязуюсь предоставить все прилагаемые документы на электронном носителе (СD-дисках) в количестве, равном количеству муниципальных образований.

Застройщик:
(наименование должности руководителя)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица М.П. (для юридического лица (при наличии))				"____" ___________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(фамилия и инициалы)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)