Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан) ___________________________________________ Контактная информация: тел.: ______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения: ____________________ ___________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "____" ________________20 г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (нужное подчеркнуть) индивидуального жилого дома

____________________________________________________________

адрес объекта ________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером: ___________________

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

градостроительного плана земельного участка:

от ____________________________ N ___________________________

утвержденного ______________________________________________

Прилагаемые документы:

1) правоустанавливающий документ на земельный участок

____________________________________________________________

(договор аренды, договор купли-продажи земельного участка, свидетельство о праве на земельный участок и т.п.)

2) градостроительный план земельного участка

от ____________________________ N ___________________________,

утвержденный _______________________________________________

3) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___-___-___-__

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Застройщик:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
"____" ___________ 20___ г.