Приложение N 4. Форма уведомления о переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _____________________________ ИНН _______________________________________ Контактная информация: тел. _________________________________________ эл. почта _____________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

Уведомление
о переходе прав на земельный участок, об образовании земельного участка

Прошу принять к сведению информацию о переходе прав на земельный участок/об образовании земельного участка (нужное подчеркнуть)

для внесения изменений в разрешение на строительство/реконструкцию (нужное подчеркнуть)

от "____________________________" N _________________________

_______________________________ ___________________________

на земельном участке _______________________________________

(городской округ, муниципальный район, поселение и т.д.

__________________________________________________________

или строительный адрес, кадастровый номер, условный номер)

- право на земельный участок закреплено ______________________

__________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

- решение об образовании земельных участков ________________

__________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

- градостроительный план земельного участка _________________

__________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

Приложение: опись прилагаемых документов.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___-___-___-__

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица	"___" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии)