Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "____" ________________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию: в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта _______________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной проектной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа __________________________________________

адрес объекта _______________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта __________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером:

____________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от ____________________________ N ___________________________

утвержденного ______________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Положительного заключения государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации

от ____________________________ N ___________________________,

Выданной __________________________________________________

Положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации (при наличии)

от ____________________________ N ___________________________

Разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии)

от ____________________________ N ___________________________,

выданного __________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

_____________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

____________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы будут производится в соответствии с договором:

от ____________________________ N ___________________________

____________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ____________________________ N ___________________________

Строительный контроль в соответствии с договором

от ____________________________ N ___________________________

будет осуществляться ________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) ___________________________________________

Протяженность: _____________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

____________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач

____________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

____________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию города Орска.

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов. На основании части 18 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации обязуюсь безвозмездно в течение десяти дней со дня получения разрешения на строительство передать в администрацию города Орска сведения о площади, о высоте и количестве этажей планируемого объекта капитального строительства; сведения о сетях инженерно-технического обеспечения, один экземпляр копии результатов инженерных изысканий и по одному экземпляру копий разделов проектной документации, предусмотренных пунктами 2, 8 - 10, 11.1 части 12 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации. Указанные документы обязуюсь предоставить на электронном носителе (СD-дисках) в количестве равном количеству муниципальных образований.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___-___-___-__

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Застройщик:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица	"___" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии)