Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное пользование
объектов нежилого недвижимого
муниципального имущества города Орска"

Форма

Главе города Орска

__________________________

от ________________________

Заявление

Прошу предоставить в безвозмездное пользование муниципальное имущество

____________________________________________________________

(указывается организация)

для ________________________________________________________,

(прописывается цель)

а именно: комнаты (помещения) N ___, расположенные на ___ этаже (согласно экспликации), общей площадью ________ кв. м в здании, расположенном по адресу:

____________________________________________________________.

В случае закрепления объекта на праве оперативного управления или хозяйственного ведения, указать правообладателя и основание возникновения права.

Для получения муниципальной услуги я в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие муниципальному учреждению "Комитет по управлению имуществом г. Орска" и Администрации города Орска на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путем оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет (для физических лиц).

___________________________ (наименование должности заявителя)	__________________ (подпись заявителя)	__________________ (ФИО. заявителя)
"___" ____________ ______ г.