Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления:

_________________________________________

_________________________________________

Сведения о заявителе

_________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического

лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

_________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

_________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

ИНН ______________________________

Контактная информация:

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

адрес места нахождения (регистрации):

_________________________________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
от "____" ________________20__

В соответствии со статьёй 44 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка в виде отдельного документа в целях осуществления строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(указать функциональное назначение объекта, технико-экономические показатели)

1.1. Место расположения земельного участка:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

1.3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

1.3.1. Кадастровый или условный номер здания, сооружения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на ____ листах.

Заявитель
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П.

Должностное лицо, принявшее документы
		(подпись)		(фамилия и инициалы)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС - 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС - 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство Российская Федерация/ _______________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)