Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства экономического
развития, промышленной политики
и торговли Оренбургской области
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заместителю министра

экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

_____________________________

(Ф.И.О. заместителя министра)

Заявление

Прошу переоформить лицензию _____________, рег. N _____________ от _____________

на дополнительный вид работ

Информация о заявителе

________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

________________________________________________________

организационно-правовая форма, юридический адрес)

________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты

________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)

________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - номер записи

________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН ___________________________________________________

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Общая информация:

Адреса мест осуществления дополнительных видов работ, которые намерен осуществлять заявитель:

________________________________________________________

________________________________________________________

Дополнительные виды работ, которые предполагает осуществлять заявитель:

________________________________________________________

________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

________________________________________________________

________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)

Заявление и прилагаемые к нему согласно описи документы приняты

"___" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (регистрация на интернет-портале www.gosuslugi.ru, в ЕСИА, ИМЕЕТСЯ) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА),

СНИЛС 000-000-000-00