Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

В ________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

___________________________________________________________

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

___________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

___________________________________________________________

порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

___________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________

___________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________

___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________

___________________________________________________________,

(права собственности, договора найма,

___________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________ _____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

___________________________________________________________

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

___________________________________________ на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________

___________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _________ 20___ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"___" _________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

_____________________

Выдана расписка в получении документов	"___" _________ 20___ г.
	N ____________________

Расписку получил	"___" _________ 20___ г.
	_____________________ (подпись заявителя)

___________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________ (подпись)