Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 декабря 2017 г. - Приказ Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от 22 декабря 2017 г. N 709

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 22 декабря 2017 г.)

Образец заявления

В Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

Сведения о заявителе: ________________

____________________________________

(полное и сокращенное наименование

заявителя, его организационно-правовая

форма, место нахождения)

Контактная информация:

тел.: ________________________________

эл. почта ____________________________

Заявление
о проведении государственной экспертизы

"___" ____________ 20__ г.

1. Прошу принять материалы по

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(указать вид работ, наименование участка недр (месторождения), вид полезного ископаемого и место нахождения)

для проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения.

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Опись прилагаемых документов:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _______________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

Да

Нет

Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)