Приложение 3. Акт обследования после завершения производства земляных работ

Приложение 3
к Правилам благоустройства
муниципального образования
Абдулинский городской округ
Оренбургской области

Акт
обследования после завершения производства земляных работ

Комиссия в составе:

Заместитель главы администрации ____________________________

Специалисты администрации _________________________________

___________________________________________________________

Представитель специализированной организации ________________

___________________________________________________________

Представитель заказчика _____________________________________

___________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что после производства земляных работ (в т.ч. разрешения на аварийное вскрытие) на участке

___________________________________________________________

___________________________________________________________

по ордеру N_______ от "_____"____________ 20___ г. благоустройство территории выполнено, а именно:

дорожное покрытие (восстановлено, не нарушалось)

___________________________________________________________

грунтовое покрытие (спланировано, не спланировано)

___________________________________________________________

зеленые насаждения в процессе проведения работ (повреждены, не повреждены)

___________________________________________________________

травяной покров (восстановлен, не восстановлен)

___________________________________________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ответственный за производство земляных работ

___________________________________________________________

"_____"_____________ 20___ г.