Приложение 4. Талон на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

Приложение 4
к Правилам благоустройства
муниципального образования
Абдулинский городской округ
Оренбургской области

Талон N__
на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

___________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома или уполномоченного им лица,

___________________________________________________________

адрес индивидуального жилого дома)

"___"___________________ 20__ г.

N п/п	Вид бытовых отходов (твердые, жидкие)	Количество отходов, куб. м.	Класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1.
2.
3.

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо

_________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации __________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

___________________________________________________________

линия отрыва

Контрольный талон N _____

(выдается собственнику индивидуального жилого дома;

заполняется представителем специализированной организации)

___________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома, его адрес)

___________________________________________________________

"___"___________________20__ г.

Вид бытовых отходов: твердые, жидкие (нужное подчеркнуть)

Количество (куб. м.) _______________ Класс опасности __________

Дата приема "___"_______20___ г. N автомашины _______________

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо

___________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации

___________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.