Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту

В филиал "Центр социальной поддержки

населения" _________ в районе (городе)

Заявление

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Дата рождения ___________, тел. ___________, зарегистрированный(ая) по адресу:

_____________________________________________________________

СНИЛС _________________________________

работаю ДА НЕТ

собственник ___________ долевая собственность ___________

(указать долю)

Этажность ___________

компенсация на капитальный ремонт назначалась	по категории _____________
	не назначалась ___________

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

прошу назначить и выплачивать компенсацию на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества по категории

_____________________________________________________________

(указать категорию, подтверждающую право на меру соцподдержки)

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.03.2016 N 216-п "О порядке предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества" через

- почтовое отделение __________________________________________

- кредитное учреждение _______________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания).

- устройства на работу заявителя (членов семьи),

- изменении количества зарегистрированных в жилом помещении лиц,

- изменении собственника жилого помещения (доли собственности).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы компенсации на (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер компенсации и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

"___" _____________ 201___ г.

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ под N _____________________

"___" _____________ 201___ г.
________________________ (подпись специалиста)	_____________________ (Ф.И.О. специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________ приняты

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи)