Приложение N 1. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение N 1
к административному регламенту

Представление
к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ	спортивная судейская категория			Фото 2 шт. (3 на 4 см) в блоке			ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)			Дата поступления
Вид спорта							Дата проведения соревнования	Наименование соревнований (дисциплина, вес)	Ранг соревнования	Спортивная судейская должность и оценка судейства
							Число, месяц, год
Фамилия			Имя
Отчество			Дата рождения	число	месяц	год
Субъект Российской Федерации			Город, поселок, село (место жительства)
Принадлежность к спортивной организации
Образование
Место работы (учебы), должность
Домашний адрес
Предыдущая спортивная судейская категория	Дата присвоения	Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)
		1.
Стаж деятельности спортивного судьи	с ______ г.	2.
		3.

Организация представляющая к присвоению			Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: протокол N ___ от "___" ______________ 20___ г.
М.П.			Руководитель федерации ____________________ подпись	(__________________) Ф.И.О. М.П.
Должность __________________	Подпись __________________	(__________________) Ф.И.О.	Ответственный исполнитель __________________ подпись	(__________________) Ф.И.О.
Дата ______________________ г.