Приложение N 1. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма
типового заявления на оказание услуги

__________________________________

(наименование ОМСУ)

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место жительства заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность

заявителя (для гражданина)

__________________________________

(наименование и место нахождения

заявителя (для юридического лица), а также

ОГРН и ИНН, за исключением иностранных

юридических лиц)

__________________________________

(почтовый адрес, номер телефона (в федеральном

формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать муниципальную услугу

___________________________________________________________

(наименование подуслуги, согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) ________________________________________________________

б) ________________________________________________________

в) ________________________________________________________

г) ________________________________________________________

д) ________________________________________________________

е) ________________________________________________________

ж) ________________________________________________________

з) ________________________________________________________

... ________________________________________________________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления УГиКС результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ___-___-___-__ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________.

Дата

Подпись

ФИО