Приложение N 3. Заявление о принятии ребенка в 1-й класс общеобразовательного учреждения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного
и бесплатного начального общего,
основного общего, среднего общего
образования по основным
общеобразовательным программам"

_______________________________________

(полное наименование Учреждение)

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя(ей))___________________

_______________________________________,

проживающих по адресу: ________________

_______________________________________

Дом.тел. _______________________________

E-mail: ________________________________

Заявление

Прошу принять нашего (моего) сына (дочь)

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

______________________________, ___________________________

(дата рождения)

__________________________________________________________

(место рождения)

в 1-й класс Вашего общеобразовательного учреждения

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________

Адрес места жительства, телефон ____________________________

__________________________________________________________

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________

Адрес места жительства, телефон ____________________________

__________________________________________________________

Приложение:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка;

2. Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства на закрепленной территории.

С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации Учреждения, постановлением администрации муниципального образования город Новотроицк о закреплении жилых домов другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса

__________________________________________________________

(указать документы, с которыми ознакомлены родители (законные представители))

__________________________________________________________

__________________________________________________________

ознакомлен (ы) и согласен(ы).

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ём) согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне (нам) известно, что данное согласие может быть отозвано мною (нами) в письменной форме.

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)