Приложение N 4. Заявление о принятии ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного
и бесплатного начального общего,
основного общего, среднего общего
образования по основным
общеобразовательным программам"

_____________________________________

(полное наименование Учреждение)

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя(ей)) _________________

_____________________________________

проживающих по адресу:_______________

_____________________________________

Дом.тел. _____________________________

E-mail: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять нашего (моего) сына (дочь)

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

______________________________, ___________________________

(дата рождения)

__________________________________________________________

(место рождения)

в "____" класс Вашего общеобразовательного учреждения

Окончил(а) ______ классов _________________________________

__________________________________________________________

(полное наименование Учреждения)

Изучал(а) ___________________________________________ язык.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________

Адрес места жительства, телефон ____________________________

__________________________________________________________

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________

Адрес места жительства, телефон ____________________________

__________________________________________________________

Приложение:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка;

2. Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства на закрепленной территории

3. Аттестат об основном общем образовании (для приема в 10-й класс).

4. Ведомость текущих отметок, личное дело учащегося (для приема в течение учебного года).

С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации Учреждения, постановлением администрации муниципального образования город Новотроицк о закреплении жилых домов другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса

__________________________________________________________

(указать документы, с которыми ознакомлены родители (законные представители))

ознакомлен (ы) и согласен(ы).

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ём) согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне (нам) известно, что данное согласие может быть отозвано мною (нами) в письменной форме.

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

"___" ____________ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)