Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН _____________________________________ Контактная информация: тел. ______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _____________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(указывается собственник помещения либо уполномоченное им лицо)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: __________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: ______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Прошу перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение,

(нужное указать)

_______________________________________________________

без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ;

с проведением его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения (отметить нужное)

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(указать функциональное назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.

по "___" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________ часов в ____________________ дни __________

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией), не нарушая законных прав и интересов соседей, согласно требованиям Жилищного кодекса Российской Федерации;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

в течение месяца с даты перевода жилого помещения в нежилое обеспечить проведение технической инвентаризации помещения и внесение соответствующих изменений в сведения государственного кадастрового учета за свой счет, а также заключить с жилищно-эксплуатационными и другими организациями договоры на техническое обслуживание помещения и предоставления коммунальных услуг.

Согласие на перевод помещения получено от собственников помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы (указывается вид и реквизиты документа (с отметкой: подлинник, оригинал или нотариально заверенная копия):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _____________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

"__" _________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)