Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Главе города Орска _________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _______

_________________________________

_________________________________

Заявление
об обмене жилыми помещениями

1. Ответственный съемщик __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Адрес (где проживает), город _______________________________

улица ______________________________________________________

дом ____________ квартира ____________ помещение ____________

3. Место работы ____________________________________________,

должность _________________________________________________

4. Служебный телефон __________ домашний телефон ___________

5. Дом находится в ведении ________________________________

6. Меняю __________________________ комнат ________________

(указать отдельную квартиру или комнаты)

7. Комната (комнаты) проходная, изолированная или смежная с проходной

_________________________________________________________

8. Благоустройство обмениваемой площади: находится на _______ этаже

этажного дома __________________________________, имеющего

_________________________________________________________,

газ, водопровод, канализация, печное или центральное отопление, ванная, лифт

комната __________________, санузел ________________________

светлая, темная, полутемная / совмещен или раздельный

9. В квартире еще _____________, проживает в них ______ семей

_________________________ человек.

10. Из проживающих в семье или в семьях ______ соседей по квартире состоит ли кто на учете в диспансерах психоневрологическом или туберкулезном

_________________________________________________________

11. На указанной площади я, ответственный съемщик, _________

_________________________________________________________,

фамилия

проживаю с ______ _____________________________ ______ года

число месяц год

на основании _____________________________________________,

выданного ________________________________________________

Указанную площадь получил ________________________________

как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции

_________________________________________________________

сносу, обмену, если по обмену, указать адрес, по которому

_________________________________________________________

проживал до обмена, и размер жилой площади

12. На данной жилой площади, кроме ответственного съемщика, проживают:

Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Год рождения	Родственное отношение к ответственному съемщику	С какого года проживает	Место работы и должность

13. Причина обмена _______________________________________

_________________________________________________________

14. В обмен прошу представить _____________________________

указать метраж получаемой комнаты,

_________________________________________________________

квартиры и адрес

_________________________________________________________

15. Указанная жилая площадь нами осмотрена и никаких претензий к жилищному отделу администрации г. Орска

_________________________________________________________

района г. Орска, а также к гр. ______________________________

указать фамилии, производящих обмен

_________________________________________________________

указать метраж получаемой комнаты

иметь не будем.

16. Подписи совершеннолетних лиц, имеющих право на обмениваемую площадь:

1. __________________________ 4. __________________________

2. __________________________ 5. __________________________

3. __________________________ 6. __________________________

Подпись ответственного съемщика __________________________

За указание неправильных сведений подписавшие анкету несут
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПО ЗАКОНУ

17. Сведения, указанные ответственным съемщиком, гр. _______

_________________________________________________________,

в заявлении, подтверждаем.

Печать Директор управляющей компании ____________________

Бухгалтер _______________________________________________

18. Заключение жилищного органа местного Совета или руководителя государственного предприятия, учреждения или общественной организации

_________________________________________________________

_________________________________________________________

О разрешении или отказе разрешить обмен

М.П.	Начальник жилищного органа местного Совета ________________________________________
М.П.	Руководитель государственного предприятия, учреждения или общественной организации ________________________________________