Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11.10.2017 N 4025-п

Начальнику управления по социальной

политике администрации города Оренбурга

________________________________

(Ф.И.О. начальника)

от ________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

г. Оренбург, _________________________.

Тел. ________________________________

Форма заявления

Прошу выделить моему ребенку, ________________________________

____________________________________________, ___________ г. р.,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

талоны на обеспечение бесплатным горячим питанием в столовой образовательной организации

___________________________________________________________

(указать наименование школы)

на период ________________________________________________, т.к.

(указать период)

моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта одного из родителей (законных представителей);

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- сведения о регистрации по месту жительства заявителя и членов семьи, подтверждающие проживание на территории города Оренбурга;

- справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

- копию страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) обучающегося ребенка;

- другое (указать) ___________________________________________.

Подпись родителя (законного представителя) ______________

дата _______.

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

Я даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных в целях обеспечения бесплатным горячим питанием, а именно сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, номер телефона, сведения о семейном положении, составе семьи, социальных льготах, доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, сведения об инвалидности, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, сведения о заключении и расторжении брака, сведения о выплачиваемых (получаемых) алиментах, СНИЛС, данные свидетельств о рождении (об усыновлении) ребенка (детей).

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам, включая внесение в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО), с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно:

Управлению по социальной политике администрации города Оренбурга,

460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, 1/1

(наименование оператора, адрес)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи письменного заявления.

"__" _________ 20___ г.

_____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)