Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006. г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от ___________________________

_____________________________

_____________________________,

(льготная категория)

проживающего(ей) по адресу: ___

_____________________________

_____________________________

Телефон: _____________________

Паспорт _____ N ______________

_____________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС N ____________________

Заявление на оказание материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на проведение неотложных ремонтных работ в занимаемом жилом помещении и (или) работ по реконструкции жилого помещения в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 02.07.2012 N 555-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области, порядке их реализации и финансирования"

________________________________________________________

________________________________________________________

(указать виды ремонтных работ и (или) работ по благоустройству жилого помещения)

Мне в доступной форме разъяснено, что я имею право на получение материальной помощи в пределах необходимых расходов на ремонт (реконструкцию) жилого помещения, но не более 55 000 рублей один раз в пять лет.

Я, __________________________________________________ (ФИО), настоящим выражаю свое согласие и разрешаю комплексному центру социального обслуживания населения в ________________________________________________________ районе (городе) Оренбургской области и министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ________ 201___ года

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ____________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/______________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ____________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _____

дата рождения - __.__.____

место рождения - _______________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

__ ДА

__ НЕТ

__________ (подпись)

Заявление принято специалистом

_________________________________________________________

(наименование учреждения)

__________________________ "___" ________________ 20___ год

(Ф.И.О. специалиста)

Номер регистрации в министерстве социального развития Оренбургской области _____