Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания и состояния жилого помещения ветерана Великой Отечественной войны

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(1) Штамп учреждения

Акт
материально-бытового обследования условий проживания и состояния жилого помещения ветерана Великой Отечественной войны

от "___" _______ 20___ года

1. Фамилия ___________ Имя ___________ Отчество ___________

2. Дата рождения

3. Паспорт: серия ___________ N ___________, кем выдан: ______

__________________________________ дата выдачи: ___________

4. Домашний адрес, телефон _________________________________

___________________________________________________________

(фактический)

___________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория заявителя ______________________________________

___________________________________________________________

(УВОВ, ИВОВ, труженик тыла, вдова УВОВ (ИВОВ), бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и др.)

6. Основания, дающие право на льготы ________________________

___________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности ______________________________________

8. Семейное положение ______________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства, проживающий с квартирантами и т.д.)

9. Адрес и телефон родственников ____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

*) Оказываемая помощь

___________________________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

___________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

10. Степень самообслуживания _______________________________

___________________________________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

11. Кто осуществляет уход ___________________________________

___________________________________________________________

*для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды)

12. Условия проживания:

12.1. Вид и принадлежность жилья

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника)

12.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________

___________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

___________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

___________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливают жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

12.3. Содержание жилых помещений __________________________

___________________________________________________________

(требуется косметический, текущий, капитальный ремонт,

___________________________________________________________

указать виды необходимых неотложных ремонтных работ/ работ по

___________________________________________________________

благоустройству жилья с их обоснованием)

13. Причина обращения ______________________________________

___________________________________________________________

14. Какая помощь оказывалась ранее на ремонт (благоустройство) жилья

___________________________________________________________

(указать размер помощи, период выплаты, источник финансирования)

15. Заключение _____________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(нуждается в материальной помощи - цель,

не нуждается в материальной помощи - обоснование)

Виды и объемы работ, предусмотренные представленным локальным сметным расчетом на сумму _________________ рублей соответствуют фактически необходимым работам, за исключением:

___________________________________________________________

(указать виды материалов, объемов работ, фактическое проведение которых не требуется)

на сумму _________________ рублей.

Фамилии и должности специалистов КЦСОН и администрации муниципального образования, проводивших обследование

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Настоящий акт составлен с целью оказания материальной помощи на проведение неотложных ремонтных работ в занимаемом жилом помещении.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

С актом ознакомлен(а)

____________ ___________________ "___" ______________ 20___ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________

(1) Штамп содержит данные: полное наименование учреждения, адрес, телефон (факс), электронный адрес