Приложение 7

Приложение 7
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании

_________________________________________

(наименование органа (поставщика

социальных услуг),

_________________________________________

в который предоставляется заявление)

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

______________________, ___________________

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания))

_________________________________________,

на территории Российской Федерации)

_________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина

_________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес

_________________________________________

нахождении государственного органа, органа местного

_________________________________________

самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу предоставить мне социальное сопровождение в виде

__________________________________________________________,

оказываемое ______________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

В предоставлении социального сопровождения нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

__________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

___________________________________.

(согласен/не согласен)

	(		)		"		"		г.
(подпись)		(Ф И О.)			дата заполнения заявления