Приложение. Справка администратора доходов бюджета МО Октябрьский район о сумме задолженности по платежам, пеням и штрафам, подлежащим взысканию в бюджет МО Октябрьский район

Приложение
к Порядку принятия решений о признании
безнадежной к взысканию и списанию
задолженности по платежам, подлежащим
зачислению в бюджет МО Октябрьский район

Справка администратора доходов бюджета МО Октябрьский район о сумме задолженности по платежам, пеням и штрафам, подлежащим взысканию в бюджет МО Октябрьский район,
______________________________________________________________
(наименование организации, ИНН/КПП, ФИО физического лица, ИНН при наличии)
_______________________________________________________________
по состоянию на "___" ________________ 20__года

(руб.)

N п/п	Вид платежа (КБК)	Срок возникновения задолженности	Всего задолженность по платежу	В том числе
				основной платеж	пени	штрафы
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

Руководитель _________________ И.О. Фамилия

(подпись)

М.П.