Приложение. Заявление о предоставлении доступа к Единой государственной автоматизированной информационной системе с целью возврата остатков алкогольной и спиртосодержащей продукции поставщику

Приложение
к Порядку предоставления
доступа к Единой государственной
автоматизированной информационной
системе с целью возврата остатков
алкогольной и спиртосодержащей
продукции поставщику

	В министерство экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области
_____________________ (дата/номер)

Заявление

В связи с аннулированием лицензии/прекращением действия лицензии (нужное подчеркнуть) просим Вас предоставить доступ к Единой государственной автоматизированной информационной системе с целью возврата остатков алкогольной и спиртосодержащей продукции поставщику.

Сведения об организации:

Организация: _____________________________________________

_________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) __________

_________________________________________________________

Место нахождения обособленного(ых) подразделения(й) организации, осуществляющего(их) лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Телефон _________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация осуществляла

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Вид продукции ___________________________________________

_________________________________________________________

Приложение: {копия лицензии)

Руководитель организации

Фамилия, И.О.

М.П. (при наличии печати)