Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

Сведения о заявителе: _____________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность:__________

_________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_________________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

Контактная информация:

тел.: ____________________________________

эл. почта ________________________________

адрес места жительства ___________________

_________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу представить:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(излагается суть запроса)

2. Приложение: опись прилагаемых документов:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)