Приложение N 13. Выписка из похозяйственной книги

Приложение N 13
к административному регламенту

Форма

Выписка из похозяйственной книги

Лицевой счет N ___________

Адрес хозяйства: _________________________________________

ФИО члена хозяйства (записанного первым) _________________

________________________________________________________

дата рождения _____________ ИНН:________________________

N (по земельно-кадастровый книге): ________________________

1. Список членов хозяйства

ФИО	Отношение	Пол	Дата рождения	Национальность	Образование	Образовательные учреждения (для учащихся)	Место работы, должность

2. Частное жилье

Дом, квартира _________ Год постройки _____________

Материал стен _________ Материал кровли __________

Придворные постройки ____________________________

Наименование	Состояние на дату
Общая площадь, кв. м
Жилая площадь, кв. м
Число комнат, единиц
Стоимость домовладения, руб.

3. Земля, находящаяся в пользовании гражданина

N	Наименование	Площадь

4. Скот, являющийся собственностью хозяина

N	Виды и группы скота	Наличие на дату

5. Технические средства, являющийся собственностью хозяина

N	Наименование	Наличие на дату

6. Дополнительные сведения

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Дата	00.00.0000

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)