Приложение N 14. Выписка из финансового лицевого счета

Приложение N 14
к административному регламенту

Форма

Выписка из финансового лицевого счета

Адрес: ___________________________________________

Собственник(-и): ______________________ (Доля собственности (Собственность (_______________)): _____);

1. Сведения о жилом помещении

Общая площадь (кв. м.)	Жилая площадь (кв. м.)	Всего проживает (чел)	Работающих	Иждивенцев	Временно проживающих	Число комнат	Водопровод (кв. м.)	Канализация (кв. м.)	Газ (кв. м.)
70	-	3	0	1	0	-	-	-	-

2. Сведения о зарегистрированных жильцах

NN пп	Ф.И.О. имеющих право на проживание	Работает	Иждивенец	Временно проживает
1
2
3

Дата	00.00.0000

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)