Приложение N 12. Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Приложение N 12
к административному регламенту

Форма

Выписка
из похозяйственной книги
о наличии у гражданина права на земельный участок

		00.00.0000
(место выдачи)		(дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения 00.00.0000 г.,

документ, удостоверяющий личность, ______________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________ выдан _______________________

(серия, номер)

________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

проживающему по адресу: _______________________________

________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания)

принадлежит на праве ___________________________________

________________________________________________________

(вид права, на котором гражданину принадлежит земельный участок)

земельный участок, предоставленный для ведения личного подсобного хозяйства,

общей площадью ______________________________________

расположенный по адресу _______________________________

________________________________________________________

назначение земельного участка ___________________________

________________________________________________________,

(указывается категория земель - земли поселений (для приусадебного участка) или земли сельскохозяйственного назначения (для полевого участка))

о чем в похозяйственной книге _____________________________

________________________________________________________

(реквизиты похозяйственной книги: номер, дата начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего ведение похозяйственной книги)

дата 00.00.0000 г. сделана запись на основании _____________

________________________________________________________

Правоустанавливающие документы N 1

(реквизиты документа, на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений в похозяйственной книге))

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)