Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

Согласие на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ____________________________________

______________________________________________________________

Паспорт серии ____________ номер ____________ выдан ____________

______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

даю согласие Комитету по делам молодежи администрации города Орска на обработку сведений обо мне и моих несовершеннолетних детях:

1).____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт (свидетельство о рождении) серии ________ номер __________

выдан ________________________________________________________

______________________________________________________________.

(кем и когда выдан)

2).____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт (свидетельство о рождении) серии ________ номер __________

выдан _________________________________________________________

________________________________________________________________.

(кем и когда выдан)

Сведения, составляющие персональные данные:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Адрес проживания.

5. Паспортные данные.

6. Данные свидетельства о браке (о расторжении брака).

7. Данные свидетельств о рождении.

В целях признания молодой семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий и включения в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы" государственной программы "Стимулирование развития жилищного строительства в Оренбургской области в 2014 - 2010 годах" согласна(ен) на совершение органом местного самоуправления городского округа (сельского поселения) следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации. Срок действия настоящего согласия: на период с "___" "______" 20__ года по 2020 год.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

______________________/ (подпись)

____________________/ (ФИО)