Приложение N 1. Заявление о включении в состав участниц подпрограммы

Приложение N 1
к административному регламенту

_________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

от гражданина(ки)_________________

________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ______

_________________________________

________________________________,

номер телефона __________________

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный ___________________

(кем и когда выдан)

______________________________________________________________

в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы".

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный _______________

(кем и когда выдан)

______________________________________________________________,

проживает по адресу ___________________________________________;

дети:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении		Адрес проживания
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	серия, номер	дата выдачи	Адрес проживания

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, содержащиеся в заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на день, указанный в настоящем заявлении. В случае изменения сведений я и члены моей семьи обязуемся представить в орган местного самоуправления по месту учета соответствующие документы и (или) их копии, подтверждающие изменение сведений.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________

(инициалы, фамилия заявителя)

___________________

(подпись)

___________________

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________;