Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Бузулука
от 09.11.2017 N 2161-п

Наименование органа местного самоуправления:

Сведения о заявителе: _____________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица), в лице: (для юридических лиц) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц _____________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _____________________________ ИНН ________________________________________ Контактная информация: тел. _________________________________________ эл. почта _____________________________________ адрес места нахождения (регистрации): _____________________________________________ _____________________________________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
от "____" ________________20__

В соответствии со статьей 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка в виде отдельного документа в целях осуществления строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать функциональное назначение объекта, технико-экономические показатели)

1.1. Место расположения земельного участка:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка:

_______________________________________________________________.

1.3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

1.3.1. Кадастровый или условный номер здания, сооружения:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на ____ листах.

Заявитель:

(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица	"____" ___________ 20___ г.
М.П.

Должностное лицо, принявшее документы
		(подпись)		(фамилия и инициалы)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)