Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов лицам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умерших реабилитированных лиц"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В филиал "Центр социальной поддержки населения"

в ______________________________ районе (городе)

от ___________________________________________

Дата рождения ________________________________

Паспорт гражданина России: _______ N __________

Выдан: ______________________________________

Проживающего(ей) по адресу: 46______, _________

_____________________________________________

Телефон: _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов лицам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умерших реабилитированных лиц"

Прошу назначить МСП "Компенсация расходов на погребение" в соответствии с НПД "Закон Оренбургской области от 02.11.2004 N 1524/255-III-ОЗ "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий" на основании категории: "Лицо, взявшее на себя организацию погребения реабилитированного лица в случае его смерти".

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Компенсацию прошу перечислять: ______________________________

(указывается наименование банка, реквизиты счета либо почтовое отделение)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 5-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченная по вине заявителя сумма компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер компенсации и т.д.) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_______________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - ______________________________________

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-0000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

"___" _____________ 20___ год

Заявитель:
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял:

"___" _____________ 20___ г.

________________________ (подпись специалиста)

________________________ (фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)