Приложение N 2. Заявление на создание ключа электронной подписи (для юридических лиц)

Приложение N 2
к регламенту работы
удостоверяющего центра
государственного казенного
учреждения "Центр
информационных технологий
Оренбургской области"

В удостоверяющий центр

государственного

казенного учреждения

"Центр информационных

технологий"

Заявление
на создание ключа электронной подписи

___________________________________________________________,

(полное наименование организации согласно ЕГРЮЛ)

в лице _____________________________________________________,

(наименование должности согласно ЕГРЮЛ, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________, просит создать закрытый и открытый ключ электронной подписи и создать сертификат ключа электронной подписи уполномоченного(ых) представителя(ей) в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными, передать в единую систему идентификации и аутентификации сведения о лице(ах), получившем(их) квалифицированный сертификат.

Подпись каждого из заявителей свидетельствует об обязательстве выполнения положений регламента работы удостоверяющего центра ГКУ "ЦИТ" со дня поступления настоящего заявления в ГКУ "ЦИТ".

N п/п	Фамилия, имя, отчество, пол, дата, место рождения	Наименование должности	Серия, номер документа, удостоверяющего личность, код подразделения, дата выдачи	Наименование подразделения организации	Адрес электронной почты, номер мобильного телефона	ИНН, ОГРН, СНИЛС	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

Юридический адрес организации согласно ЕГРЮЛ _______________

Наименование должности руководителя согласно ЕГРЮЛ
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _________ 20___ г.	М.П. (при наличии)

Примечание. Номер мобильного телефона заполняется по желанию заявителя и необходим для его регистрации в единой системе идентификации и аутентификации.