Приложение N 3. Заявление на создание ключа электронной подписи (для физических лиц)

Приложение N 3
к регламенту работы
удостоверяющего центра
государственного казенного
учреждения "Центр
информационных технологий
Оренбургской области"

В удостоверяющий центр

государственного

казенного учреждения

"Центр информационных

технологий"

Заявление
на создание ключа электронной подписи

Я, _________________________________________________________

___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу создать закрытый и открытый ключи электронной подписи, сертификат ключа электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными, передать в единую систему идентификации и аутентификации сведения о лице, получившем квалифицированный сертификат ключа электронной подписи.

Своей подпись свидетельствую об обязательстве выполнения положений регламента работы удостоверяющего центра ГКУ "ЦИТ" со дня поступления настоящего заявления в ГКУ "ЦИТ".

Фамилия, имя, отчество, пол, дата, место рождения	Серия, номер документа, удостоверяющего личность, код подразделения, дата выдачи	Адрес электронной почты, номер мобильного телефона	ИНН, СНИЛС	Подпись
1	2	3	4	5

(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _________ 20___ г.