Приложение N 4. Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа электронной подписи (для юридических лиц)

Приложение N 4
к регламенту работы
удостоверяющего центра
государственного казенного
учреждения "Центр
информационных технологий
Оренбургской области"

В удостоверяющий центр

государственного

казенного учреждения

"Центр информационных

технологий"

Заявление
на аннулирование (отзыв) сертификата ключа электронной подписи

___________________________________________________________,

(полное наименование организации согласно ЕГРЮЛ)

в лице _____________________________________________________,

(наименование должности согласно ЕГРЮЛ, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________, в связи с

___________________________________________________________

(причина отзыва сертификата (некорректные данные сертификата, увольнение, другое)

просит аннулировать (отозвать) сертификат ключа электронной подписи своего уполномоченного представителя:

Серийный номер (32 символа)
Фамилия, имя, отчество
Дата создания сертификата электронной подписи
ИНН
ОГРН
СНИЛС

Наименование должности руководителя согласно ЕГРЮЛ
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _________ 20___ г.	М.П. (при наличии)