Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
природных ресурсов, экологии
и имущественных отношений
Оренбургской области
от 20.12.2017 N 702

Заявка оформляется

на фирменном бланке заявителя

с указанием исходящего номера и даты

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

ЗАЯВКА
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ

Прошу переоформить лицензию на право пользования недрами (серия _____ номер __________ вид лицензии), выданную

____________________________________________________________

Заявитель __________________________________________________

(полное наименование владельца лицензии)

____________________________________________________________

для ________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________

на _________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности, претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах" по причине

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Выполнение условий пользования недрами, предусмотренных вышеуказанной лицензией,

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательской деятельности, претендующего на переоформление лицензии)

согласен принять на себя в полном объеме выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией, подлежащей переоформлению.

Ф.И.О., должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя