Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
__________________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
адрес: ____________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________
Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения
"___"___________ ____ г. в ___ часов ___ минут ________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
в ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
была сделана профилактическая прививка препаратом __________
__________________________________________________________.
Вследствие данной прививки у _______________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
возникло следующее поствакцинальное осложнение: ____________
__________________________________________________________,
что подтверждается заключением от "___"________ ______ г. N _______,
выданным _________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 000 рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 2 п. 2, п. 6 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 27.12.2000 N 1013, просьба в срок до ______________ выплатить государственное единовременное пособие в размере 10 000 (десять тысяч) рублей в следующем порядке:
- кредитное учреждение ________________________________________
- почтовое отделение __________________________________________.
Приложение:
1. Заключение от "___" ________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.
2. Доверенность представителя от "___" ________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
3. _____________________________________________
"___" ____________ ________ г.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Заявитель (представитель):
___________________/ |
______________________ |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
|
|
электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru); |
|
|
|
|
|
|
|
|
документа на бумажном носителе в МФЦ; |
4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:
|
|
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА). |
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информа
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.