Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в ________________________________________________

_________________________________________________

От _______________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________________

Дата рождения ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_________________________________________________

_________________________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

адрес места жительства: ___________________________

_________________________________________________

Заявление N
о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг"

1. Прошу назначить МСП "Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг" в соответствии с НПД "постановлением Правительства Оренбургской области от 21.01.2016 N 27-п "О порядке предоставления ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Дополнительно сведения на дату обращения:

работаю ДА, НЕТ

Многоквартирный или индивидуальный дом

общая (занимаемая площадь) площадь __________________

тип жилищного фонда (собственность) ____________________

кол-во комнат в жилом помещении: 1-3 или 4 и более

занимаемый этаж ____________ этажность дома ___________

теплоснабжение - централизованное, газовое, электрическое, печное

наличие индивидуал, прибора учета на отопление - да, нет

наличие газовой колонки - да, нет

плита: газовая, электрическая

наличие прибора учета на: хол. воду - да, нет

горячую воду - да, нет

наличие газифицированных хоз. построек - __________________

наличие земельного участка (полив) - да, нет

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность, СНИЛС):

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________

прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату ЖКУ с ___.___.201___ г по категории

__________________________________________________ через:

(указать категорию, подтверждающую право на меры соцподдержки на оплату ЖКУ в соответствии с федеральным или региональным законодательством)

- почтовое отделение

- кредитное учреждение

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении категории, дающей право на меры социальной поддержки по оплате ЖКУ,

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания),

- принадлежности жилого помещения к виду жилищного фонда,

- изменении количества зарегистрированных в жилом помещении лиц.

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы ЕДК (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер ЕДК и т.д.) удерживаются в счет осуществления ЕДК в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты ЕДК оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _______________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

Заявитель: __________________________

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (фамилия, инициалы)

Документы принял:

"___" ___________ 20___ год

_____________________ (подпись специалиста)

_____________________ (фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)