Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________ серия _____ N _____________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку комплексному центру социального обслуживания населения в __________________________________ районе (городе) Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: Оренбургская область, __________________________________, тел.: __________________________________, министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург. ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru (наименование и адрес операторов) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса о предоставлении материальной помощи в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 18.04.2006 N 126-п "Об утверждении положения о порядке предоставления материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации" и распространяется на следующую информацию: фамилии, имена, отчества, дата, месяц и год рождения, адреса регистрации и фактического места жительства, доходы, трудовая занятость, сведения и справки из медицинских учреждений, контактная информация, льготные категории мои и моих родственников; мои паспортные данные, жилищно-бытовые условия проживания, семейное положение, состав семьи, среднедушевой доход семьи, сведения справки о составе семьи, реквизиты моего лицевого счета в кредитном учреждении, а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки в кредитные учреждения V __________________________________,

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю комплексного центра социального обслуживания населения или министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области, комплексный центр социального обслуживания населения в V __________________________________ районе (городе) обязаны прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) V __________________________________ и почтовый адрес ____________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных V __________________________________