Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка или последующих детей"

Приложение 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

______________________________

______________________________

От ___________________________

______________________________

Дата рождения ________________

Паспорт гражданина России: ___

______________________________

Выдан: _______________________

______________________________

Проживающего(ей) по адресу:

______________________________

Заявление N __________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка или последующих детей"

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка или последующих детей" в соответствии с НПД "Законом Оренбургской области от 06.11.2012 N 1078/317-V-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате в случае рождения третьего ребенка или последующих детей" на основании категории: родитель (усыновитель) в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ими возраста трех лет

______________________________________________________________

(указать очередность)

отношение к ребенку ___________________________________________

(мать, отец, усыновитель)

на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающих):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Место жительства члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию __________________________________,

(наименование банка)

счет N _________________________________________________________.

или

2) через почтовое отделение связи ________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, об изменении дохода семьи, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение, в случае отмены усыновления, в случае смерти ребенка, в связи с рождением которого назначена ежемесячная денежная выплата и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _____________ 20___ г.

_____________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)