Приложение N 3. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

Представление
к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ	спортивная судейская категория			Фото 2 шт. (3 на 4 см) в блоке			ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)			Дата поступления
Вид спорта							Дата проведения соревнования	Наименование соревнований (дисциплина, вес)	Ранг соревнования	Спортивная судейская должность и оценка судейства
							Число, месяц, год
Фамилия			Имя
Отчество			Дата рождения	число	месяц	год
Субъект Российской Федерации			Город, поселок, село (место жительства)
Принадлежность к спортивной организации
Образование
Место работы (учебы), должность
Домашний адрес
Предыдущая спортивная судейская категория	Дата присвоения	Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)
		1.
Стаж деятельности спортивного судьи	с ____ г.	2.
		3.

Организация представляющая к присвоению _________________________________________________ М.П. Должность __________ Подпись ________ (____________) Ф.И.О. Дата _______________________________________

Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: протокол N _____ от "_______"_______________200 г. Руководитель федерации _______________ (_____________) подпись Ф.И.О. м.п. Ответственный исполнитель _____________ (_____________) подпись Ф.И.О.