Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту N 1
предоставления государственной услуги

Наименование органа исполнительной власти

_______________________________________

Сведения о заявителе:

_______________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

_______________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

Контактная информация:

_______________________________________

тел.: ___________________________________

эл. почта _______________________________

адрес места жительства __________________

_______________________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги (1)

1. Прошу представить государственную услугу:

____________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________

2) _______________________________________________________

3) _______________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _______________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"___" __________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
________________________	__________________ (личная подпись)	________________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)

___________________________

(1) Приведена примерная форма заявления