Приложение 4. Талон N__ на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

Приложение 4

к Правилам благоустройства
муниципального образования
Абдулинский городской округ
Оренбургской области

Талон N__
на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома или уполномоченного им лица,

__________________________________________________________________

адрес индивидуального жилого дома)

"___"___________________20__ г.

N п/п	Вид бытовых отходов (твердые, жидкие)	Количество отходов, куб. м.	Класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1.
2.
3.

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

линия отрыва

Контрольный талон N _____

(выдается собственнику индивидуального жилого дома;

заполняется представителем специализированной организации)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома, его адрес)

__________________________________________________________________

"___"___________________20__ г.

Вид бытовых отходов: твердые, жидкие (нужное подчеркнуть)

Количество (куб. м.) _______________Класс опасности__________________

Дата приема "___"_______20___ г. N автомашины ______________________

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Представитель специализированной организации________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.