Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

В инспекцию государственного строительного

надзора Оренбургской области

Сведения о заявителе:

_______________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

Контактная информация:

тел.: __________________________________

эл. почта ______________________________

адрес места жительства _________________

_______________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

1. Прошу представить государственную услугу:

_____________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________

3) ___________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

- документа на бумажном носителе в инспекции.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

- произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

- восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

Подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия ______________________, номер - 0000000000

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

- ДА - НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)