Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата пособия на оплату проезда на общественном транспорте (в части предоставления ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) гражданам регионального регистра взамен бесплатного проезда на общественном транспорте)"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

От ____________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

_______________________________________

адрес места жительства: ________________

_______________________________________

Заявление N

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на оплату проезда на общественном транспорте (в части предоставления ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) гражданам регионального регистра взамен бесплатного проезда на общественном транспорте)"

1. Прошу назначить МСП "Ежемесячную денежную выплату" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 26.03.2007 N 117-п "Об утверждении положений о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла, жертвам политических репрессий"

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу производить ежемесячную денежную выплату через:

- почтовое отделение _____________________________________

- кредитное учреждение ___________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем 10 дней) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются в добровольном порядке или взыскиваются в судебном порядке.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

__ ДА

___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:
"____" _________ 20___ г.		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)