Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Возмещение расходов на проезд к месту получения программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Оренбургской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

Сведения о заявителе: __________________

_______________________________________

(Ф.И.О)

Дата рождения: _________________________

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа)

Серия _________ номер __________________

Кем выдан: _____________________________

_______________________________________

Когда выдан: ___________________________

Код подразделения: _____________________

Контактная информация:

Тел.: __________________________________

Эл. почта ______________________________

Адрес места жительства: _________________

_______________________________________

Заявление N ____________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Возмещение расходов на проезд к месту получения программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Оренбургской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно"

1. Прошу назначить МСП "Возмещение расходов на проезд к месту получения программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Оренбургской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 05.05.2011 N 296-п "О социальной поддержке граждан, страдающих хронической почечной недостаточностью".

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

Проезд осуществляется с сопровождающим _________________

_________________________________________________________

(Ф.И.О. сопровождающего; при отсутствии - прочерк)

в _______________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, в котором проходит гемодиализ)

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение ______________________________________

- кредитное учреждение ____________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих на изменение размера назначения или прекращение возмещения (выезд на постоянное местожительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие заболевания и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы возмещения (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

___________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

__ ДА

__ НЕТ

Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)