Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежегодной и единовременной компенсаций за вред здоровью, нанесенный вследствие чернобыльской катастрофы"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________ _______________________________ От ____________________________ _______________________________ Дата рождения __________________ Паспорт гражданина России: ______ _______________________________ Выдан: _________________________ _______________________________ Проживающего(ей) по адресу: ____ _______________________________ Телефон _______________________ Заявление N ___________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата ежегодной и единовременной компенсаций за вред здоровью, нанесенный вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу назначить МСП "Единовременная компенсация за вред здоровью" в соответствии с НПД, _______________________________________________________________ по категории: _______________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в _______________________________

_______________________________________________________________

(почтовое отделение либо реквизиты счета)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. копия документа, удостоверяющего личность

2. копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

3. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

4. __________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.
		почтовым отправлением;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения-_____________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"___"_____________ 20___г.

_______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)