Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Осуществление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________ _______________________________________ От ____________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________ Дата рождения _________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ (вид документа, серия, номер) _______________________________________ _______________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) адрес места жительства: _________________ _______________________________________ Фактическое место жительства: ___________ _______________________________________ Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" _______________________________________ _______________________________________ Заявление N ____________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Осуществление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

1. Прошу назначить МСП "Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)" в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу производить выплату компенсации через:

- почтовое отделение _____________________________________________

- кредитное учреждение _________________ лицевой счет _____________

Обязуюсь своевременно (не позднее одного месяца) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Излишне выплаченные суммы ежегодной выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права) возвращаются в добровольном порядке или взыскиваются в судебном порядке.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи -____.____.______

код подразделения - ________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - ___________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Заявитель
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

__________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)